הרופא כדמות מפתח באיתור, אבחון וסיוע ראשוני לילדים קורבנות ניצול מיני בקרב המשפחה 

הקדמה

לרופאים תפקיד חשוב באיתור ואיבחון ילדים בסיכון. בעיקר ילדים שהם טרף להתעללות וניצול מיני. פגיעות רבות מסוג זה מתרחשות בתחום המשפחה [10] [28]. דווקא הדמויות שהילד נשען עליהם ומצפה לקבל מהן הבנה, תמיכה ואהבה, מפנות עורף לאחד הערכים החשובים ביותר בכל החברות - הגנה על ילדים.

רופאי ילדים ומשפחה או רופאי חדר המיון אליו מגיעים ילדים פגועים הם מקור ראשוני לאיתור ילדים שעוברים חוויות קשות. הם העשויים להציל ילדים אלו מהתעללות מתמשכת ולשמש להם תמיכה ומשען ראשוניים.

לסיוע זה חשיבות, בהיות הקורבן חסר אונים ותלוי בעזרתם של גורמים אשר הם התוקפים. האחריות המקצועית של הרופא במקרה הנידון, היא רבה. הוא זה שיכול לגרום לשינוי, לסיוע, לניפוץ המציאות הנוראית של הקורבן. התמקדות הרופא עשויה להיות במספר תחומים כדי לספק עזרה מתאימה - הכוון לרשויות המתאימות, פניה מיידית לעובד/ת סוציאלית למתן סעד מיידי. אלא שמחקרים מציינים שציבור הרופאים אינו מדווח לרשויות הרווחה ולמשטרה על ילדים פגועים.

רופאים מציינים כי פגיעה מינית מדורגת כאחת מפגיעות החמורות ביותר [4 ]. Shor [34] טוען על חוסר דיווחים למרות חשדות שלרופאים הבאים במגע ראשוני עם ילדים נפגעים, לפיכך יסקור מאמר זה אפקט הפגיעה שהוא הרסני לטווח המיידי ולטווח הארוך להתפתחות בריאותם הנפשית והפיזית של ילדים.

במחקר שנערך בארץ [34] התבקשו רופאי ילדים לציין האם דיווחו לרשויות רווחה ולמשטרה על התעללות בילדים על ידי הוריהם. ניתנו לרופאים כ-40 אירועים עם סיפורי התעללות, המתחלקים לשש קטגוריות שונות של סוגי התעללות: התעללות מינית, התעללות חינוכית כמו למידת עבריינות, התעללות פיזית, הזנחה, התעללות פסיכולוגית והזנחה חינוכית. אמנם נמצא שרופאי ילדים העדיפו לדווח יותר לרשויות הרווחה מאשר למשטרה, על עבירות התעללות של הורים בילדים. אך רק כ-66 רופאי ילדים, שהיה להם חשד להתעללות בילדים דווחו אי פעם על כך. רוב רופאי הילדים התייחסו להתעללות מינית או פיזית, ורק 7 מתוך 66 רופאי הילדים התייחסו בדיווחים גם להזנחת ילדים בחשדותיהם (p. 150).

מחקר שבדק [18] נושאי דיווח על ילדים בקרב ציבור מגוון של רופאי ילדים, עורכי דין, עובדים סוציאליים ואנשי משטרה. בממצאיהם נמצא שאנשי משטרה ועובדים סוציאליים רואים בחומרה רבה יותר מעשי התעללות בילדים בהשוואה לרופאי ילדים ועורכי דין. ממצאים אלו לגבי הרופאים מעוררים דאגה.

בארץ, נמצא שרופאי חדר מיון ורופאי ילדים במחלקות ילדים בבתי חולים, התקשו לזהות ילדים בסיכון, אך גם כשזיהו אותו היתה סבירות נמוכה שמספר מועט של רופאים ידווחו על כך [4]. כן נמצא [34] שרופאים עלולים להתעלם או להפחית בחומרה של מקרי התעללות קשים בילדים, בשל חוסר ידע ומודעות מספקים .

היקף התופעה

רופאי ילדים דירגו אירועי התעללות שקיבלו לפי קטגוריות וציינו את חומרתם. נמצא שהתעללות מינית נחשבת בעיניהם כבעלת הסיכון הגדול ביותר לילד, אחרי התעללות חינוכית למידת עבריינות, התעללות פיזית ואחר-כך הזנחה פיזית, ניצול פסיכולוגי והזנחה חינוכית (Shor, p. 149).

תשובות רופאים לגבי סיבות לאי-דיווח למשטרה קשורות בתפיסתם שאין לאנשי משטרה כלים ומיומנויות לטפל בנושא התעללות בילדים [34]. נמצא כי הסיבה העיקרית לאי-דווח לרשויות על גורמים היודעים על התעללות בילדים, היא הרצון להבטיח את טובתו של הילד [6 ].

מרבית מקרי ההתעללות בילדים אינם מדווחים כלל. לפי זומר [ 2 ] אחד מכל שבעה ילדים בישראל, נפגע מינית בתוך המשפחה (נתונים אלו אינם כוללים פגיעות שאינן בתוך המשפחה). יש לציין שרוב הקורבנות הן נקבות וכ20%- מקרב הקורבנות הם זכרים שנוצלו בדרך כלל על ידי בני מינם. במחקר רחב טווח [30] בארה"ב על 16,000 נבדקים נשים וגברים באשר לסוגים שונים של ניצול, דווח ש-18% מהנשים ו-3% מהגברים חוו ניצול מיני, בעוד ש-54 מהגברים ו-40% מהנשים עברו התעללות פיזית לפחות פעם אחת בילדותם.

לפי האגודה האמריקאית (American Human Association,) ,1981[7], לא ברור כמה בנות נפגעות ביחס לבנים, אך מחקרים מזכירים כי הפגיעות אינן רק של בנות בידי גברים, אלא גם נשים מנצלות מינית, וכ-14-15% מהבנות וכ-14-24% מהבנים נפגעים בידי נשים. משמע, בתופעה זו הקורבנות משני המינים: גם בנות וגם בנים. והתוקפים אינם רק גברים אלא גם נשים [15 ]. עם זאת מצייןFinkelhor כי שכיחות הפגיעה בבנות הוא רב יותר, ביחס של 3-1.5 בנות לכל בן באוכלוסיה הנפגעת.

מחקר שנערך בארץ [33], על מדגם של 1,005 נבדקים ב-48 מרפאות קופות חולים, מציג שמדווח עצמי כ-25% מן המדגם טען כי סבל התעללות מין בילדות וכ-45% ציינו כי הכירו את המתעללים היכרות קרובה. תחילת ההתעללות היתה בין גילאי 14-10. ממצא זה מציג שכיחות גדולה של התופעה בקרב האוכלוסיה וזועק להתייחס למיגורה.

קיימים מצבים [5] של ניצול מיני של ילדים בידי נשים למרות מיעוט המחקרים בתחום, הם מציינים כי על אנשי המקצוע להיות רגישים לאפשרות של ניצול מיני של ילדים לא רק בידי גברים, אלא גם בידי נשים. בספרות המקצועית לא נמצאו עדויות לגבי אפיונים מיוחדים לבתים של ילדים החשופים להתעללות ולניצול מיני בקרב משפחתם, חלקם מהעשירון העליון בארץ וחלקם משכונות עוני [2 ].

ככל שהילד הפגוע צעיר יותר, כן גדלה הסבירות שהתוקף מוכר לילד או שהוא מבני משפחתו.החוקרים [27] מוסיפים, משנמצא ילד שנוצל מינית בתוך המשפחה, ב23%- מהמקרים נפגעו שני ילדים באותה משפחה וב-12% מהמקרים נפגעו 3-5 ילדים מאותה משפחה [9 ]. נמצא שאלו שבאים במגע עם ילדים בשל פגיעה או מחלה פיזית עשויים להיות המאתרים את התופעה, ויש ביכולתם להסב תשומת לב הרשויות למציאת קורבנות נוספים בקרב שאר הילדים במשפחה.

קיימת חובת דיווח של נושאי תפקידים שונים באשר לפגיעות אלימות בילדים, ואמנם פקידת סעד יכולה להביא הדברים בפני שופט, ולהרחיק את הילדים הפגועים מהבית. אלא כשהנזק כבר נעשה, נרקם אצל הקורבן סגנון חיים המתייחס לעולם בעוינות, באכזבה ובחוסר אמון מוחלט. משפחה שבה בוצעו פשעים על רקע של פגיעה מינית, אינה משמשת בדרך כלל משען לילד. במקרים רבים איומים והפחדות מצד האובייקט הפוגע יגרמו לקורבן, להסתגר יותר ויותר, להתבודד ולהסתיר את הסוד הנורא, תופעה שמחזקת חולי מנטלי ופיזי אצל קורבנות אלו.

הקושי בחקר הנושא - בדרך כלל לקורבנות של ניצול מיני קושי להתייחס לתופעה בעת ההתעללות וגם שנים אחריה. חוסר היכולת להכיל את הטראומה, גורם לעיתים לקורבנות להדחיק את הנושא, וישנם קורבנות שמעוצמת הדוחק והעומס בונים מנגנוני הגנה ואמצעי התמודדות, מהם של שיכחה, הדחקה והכחשה. [17]Freud, A. ו- Freud, S. [16] טוענים כי מנגנון ההכחשה באדם הוא אחד המנגנונים החשובים להישרדות. אלא שמנגנונים המסייעים לאדם לשרוד בעיתות משבר קשים, עלולים להפריע לו להתחבר אל עצמו ולממש את עצמו. אלו אינם מוסיפים לאמיתות התמונה אלא לטישטושה. קורבנות מסוימים מגיעים 'להיזכרות מאוחרת' וחלקם מתמודד עם שאלות - האם הזכרונות בדבר ניצל מיני בילדות הן דמיון אדיפלי או שמא הן שיקוף של עבר טראומטי? מחקרים עוסקים בשאלה זו - ר' [ 2 ] [23]. (26,25) לטענת Terr [36] ילדים צעירים המפגינים ידע מיני שאינו מתאים לבני גילם, הם הם הראשונים לעורר חשד שהם חשופים לסוג זה של תוקפנות מינית (למרות שיכול להיות שילדים נחשפו לתוכניות טלויזיה כאלו). אך ילד המספר על תופעות הקשורות בפיתוי מיני, סביר להניח שאינו ממציא את הדברים. יתכן והיום החשיפה לטלויזיה עלולה לחשוף ילד לגירויים מיניים אך עדיין נדיר שילד בגיל הגן שמספר על אחר המפתה אותו מינית (אלא אם כן בתהליך משחק).

Terr טוענת כשרופא נתקל בהורים המספרים על נטיה להתנהגות מינית חריגה אצל ילדים בגיל גן הרי זה איתות ברור שידע מיני זה נקנה בדרכים לא נאותות. לדוגמא, ילדים המפגינים משחק מיני עם בובה, או ילדים החוזרים על התנהגות של אוננות חריגה, החדרת חפצים ללדן או לפי הטבעת, או ילדים המשתמשים בביטויי פיתוי בעת משחק עם בובות עם ילדים אחרים [ 36].

סימפטומים ובעיות גופניות של קורבנות ניצול מיני

מחקרים מציינים כי אנשים שעברו ניצול מיני התלוננו יותר מפציינטים אחרים על בעיות גסטרונומיות [35]. [19]. כן הם מצאו כי נשים שעברו ניצול מיני בילדותם הרבו בביקור אצל רופאים בהשוואה לנשים אחרות. הם גם התלוננו על יותר סימפטומים בריאותיים. כן נמצאה אצלם נטיה לדכאונות מרובה בבגרותם.

כשרופא מבחין בילד או מקבל תלונה מאחד ההורים על ילד עם התנהגות חריגה כמו: עצבות, דכאון, ניתוק חברתי, ירידה חדה בלימודים, העדפה להתבודדות, בעיות קשב וחשיבה, דיכאון, חוסר מרץ, פרישה מהחברה, תחושת אומללות ונטיה ברורה לחשאיות -- הרי ברור שקיימת הפרעה רצינית בחיי הילד. סימנים אלו מראים שהילד נמצא בדרגת קושי גבוהה. יתכן והסיבה לקושי זה אינה נעוצה דווקא בנושא האמור. אך מאחר וראיות אלו אפשריות וקיימות בחלק המקרים שבהם עוברים ילדים ניצול מיני, יש מקום לבדוק כל מקרה לגופו.

יש מקרים בהם רופא בודק ילד קורבן והוא מוצג על ידי ההורים כחסר קוהטנטיות, חולה בנפשו או הוזה. וזאת, כדי למנוע מהקורבן לחשוף את תוקפיו. הבעיה מקבלת משנה תוקף בהיות התוקף גם אפוטרופוס חוקי על הילד, כהוריו או גורם אחר שהוא, שחי תחת חסותו. במקרה הזה הקורבן תלוי גם בתוקפו, וזה עשוי להציג תמונה שגויה על מצבו הפיזי והנפשי כאחד, כדי להסתיר את המעשה. הרופא הוא זה שבא במגע בדרך כלל עם הקורבנות והאפוטרופוסים שלהם. הוא זה שבודק את הילד פיזית ומסוגל גם להתייחס למצבו המנטלי בתוך מערך משפחתי, אמנם בדרך כלל למשך זמן קצר, אך לזמן קריטי.

אפקט הפגיעה

כיוון שפגיעה בקורבנות ניצול מיני היא עכשווית ויש לה השלכות קשות לבריאות האדם לטווח קצר וארוך כאחד, חשוב לידע את הרופא באפקט פגיעה זו. הספרות הקלינית &; Goodwin, 1987 [20]; Livingson Amer, 1987 [24]; Gunderson & Sabo, 1993 [22]; Noll & Tirckett & Putnman, 2003 [29]; Tirckett et al., 2001 [37]; Zimrin, 1986 [38]; Green, 1981 [21];) מתייחסת לתוצאות מאוחרות של טראומות המתבטאת בתסמונות התנהגותיות דומות, אצל אנשים שנחשפו לטראומה מסוג של אונס, ניצול מיני ואלימות משפחתית נמצא שהקורבנות מפתחים הפרעת לחץ פוסט טראומטית.

כן נמצאו [24] סימפטומים מאוחרים בקבוצות ילדים שעברו התעללות מינית כמו: סימפטומים פסיכוטיים; הפרעות דיכאוניות, תלונות סומטיות, בעיות בהסתגלות ותסמונת פוסט-טראומטית. הפרעות אלו הן איתות ראשוני לרופא המטפל והן עלולות לגרום לבעיות התפתחותיות קשות אצל הקורבנות.

Gunderson & Sabo [22] מציינים כי הפרעות מאוחרות הקשורות לטראומה של ניצול מיני ((PTSD Postraumatic Stress Disorder הכוללות תלונות פיזיות סומטיות ומצבי סטרס ודיכאון עלולות להיגרם כתוצאה מהתפרצות של זכרונות בלתי נסבלים ומלאי כאב. יתכן ואדם יפתח מנגנוני הגנה על מנת למחות זכרונות אלו. במטרה לדכא את השפעת הטראומה. יש והפרט הקורבן, מפנים את הכעסים ותחושות הלחץ. רגשות קשים אלו נוטים לצאת בשלב כל שהוא, וביטויים עלול להיות קיצוני. יוצא איפוא, שהילד המנוצל מינית ניזוק באופן עכשוי, וקרוב לודאי שהנזק הוא גם עתידי.

התוקף הופך לקורבן

פעמים רבות חוזר האדם למוכר, אפילו הוא מכאיב, מתוך תפיסה שמה שמוכר וידוע קל יותר להתמודדות. מחקרים מציינים כי מערכות יחסים קורבן-תוקף, עלולות איפוא לחזור על עצמן בעתיד, כשהנתקף יהפוך לתוקף. Bentovim [8] מציין סיפור של ילד, שנוצל בעצמו והפך בבגרותו לתוקף. רעה חולה זו היא בבחינת פגיעה בדור המשך של ילדים, שיהפכו לקורבנות של אנשים, שהיו בילדותם הם קורבנות. Livingston & Amer [24] מסבירים תופעה זו באמצעות מושג 'ההתמכרות לטראומה'. לפיהם קורבנות התעללות מינית הופכים לעיתים לזונות, קורבנות של אלימות פיסית בילדותם עלולים להיות הרסניים לעצמם. מבחינה קלינית טוען Freud כי אין הסבר מוחלט באשר לתבנית חזרה על עצם הטראומה Repetition compulsion - [16].

'זכרון אמוציונאלי' של הגוף

Russ et al. [31] טוענים כי ילדים החשופים לניצול מיני ניזוקים לטווח ארוך באשר לגוף גם 'זכרון אמוציונאלי' Hepburn [23] מדגישה את מושג ה"גוף הזוכר". לפיה בעקבות כל טראומה גופנית הגוף כביכול "זוכר" באמצעות סימפטומים גופניים חולניים וביטויים הוא סימפטומים פסיכוסומטיים. לדוגמא: עוויתות, התכווצויות באגן, שיתוק בחלקי גוף שונים משתמע, איפוא שפגיעה פיזית נפשית כזו עלולה להשפיע על האדם לאורך זמן. חוקרים אחרים מדגישים כי קורבנות התעללות מינית נמצאו מתלוננים על בעיות פיזיות רבות. כן נמצאו כבעלי דפוסים של דיפרסיה, חרדה, דפוסי התנהגות אובדנית והתנהגות אימפולסיבית.

נזק עלול להיגרם גם להתפתחות המינית של האדם שנפגע בילדותו ובבוא היום בו מצופה מהבוגר להפיק מהתחום המיני תועלת לבריאותו הפיזית, הנפשית ולהמשך קיום הדור - יציפו הזכרונות האמוציונאליים את תחושת העבר ובכך עלול להיפגע התיפקוד המיני של הפרט, שעבר טראומה מינית, תיפקוד העלול להפריע לו בתקינות מערכת הרביה ובניית המשפחה העתידית שלו [12,29].

כהן ת. [3] אספה עדויות על מבוגרים שהיו חשופים למעשי אלימות על רקע מיני בתוך המשפחה בילדותם. הקורבנות ציינו כי זכרון תקופת הילדות צף ועלה אצלם בשלב מסוים בחייהם והשפיע עליהם קשות. זכרון זה היה מודחק בקרבם שנים רבות. להלן עדות שהביאה:

"רק לפני עשר שנים התחילו להופיע זכרונות הקשורים באבא, ומעוגנים באותה תקופת ילדות. הייתי אז בחופשה בנואיבה, ספוגה הרבה שמש וים ורוח, שהשרו עלי אוירה רגועה מאוד, כמותה לא הכרתי בעבר. היתה זו אולי הפעם הראשונה בחיי שהגעתי לשלוות נפש בכלל. על רקע הרוגע הזה התחילו לצוץ במוחי דברים שעלו לתודעתי דרך כל מיני חלומות. כך התחיל תהליך החשיפה של עברי. כשחזרתי מנואיבה החלו להופיע אצלי סיוטי לילה כאשר אבא משחק בהם את התפקיד הראשי. הייתי מתפרצת בבכי באמצע הלילה, בכאב נוראי, בתחושה שמשהו כאילו נהרס בי מצד אחד, ומצד שני במעין שמחה שאיזה גועל נפש יוצא ממני. כל הענין היה מספיק קשה מכדי שיצא בבת אחת. זה יצא לאט לאט על פני הרבה שנים, כל פעם משהו, כאילו עוד רמת תודעה צפה על פני השטח, ויותר ויותר החלו להתחוור לי דברים שקרו" (כהן, ת. 1991, עמ' 17).

נראה לי כי חשוב שרופאים יהיו מודעים לתהליך העלאת זכרונות קשים אצל הקורבנות ויעודדו אותם לטיפול נפשי מקיף במקרים וצפים זכרונות אלו. כהן ת. [3] מציינת, כי בשיחות עם פגועים בתחום המיני ובעדויות ספרותיות בנושא, מודגש שההישרדות היתה אפשרית פעמים רבות, כי סיגלו לעצמם מציאות אחרת, מציאות דמיונית טובה לאין ערוך מזו שהם חיו. היא שהצילה אותם, כדבריהם. אך זו גם תחסום אותם ממציאת נתיב ודרך אל מימוש חייהם. אי היכולת להתקשר ל'עצמי', חוסר המודעות העצמית, הריחוק של הפרט ממהותו הוא, זו שמלאה רגשי אשמה, בושה, חרפה וכעס, עלולה להוליד מבוגר שאינו מודע לעצמו, לפוטנציאל שלו, הנמשך בזרם, המשיק לחיים, אך לא נכנס לתוכם, לא מתחבר להם ובוודאי שלא מממש עצמו במסגרת האפשרויות והיכולת שלו.

סיכום:

למרות שהדברים שתוארו לעיל מדברים בעד עצמם, יש להדגיש מספר נקודות לסיכום. המטרה העיקרית של חיבור זה היתה להציג את התופעה הקשה, אשר קיימת ומפאת אופיה המיוחד מוצנעת ברוב המקרים בבחינת 'סוד גדול ונורא'. סוד כשכבר גילויו הוא חלק מהדרך לריפוי הפציינט. שינוי עשוי להתקבל אם רופאים במסגרות הפורמליות, ובעיקר רופאי ילדים ומשפחה, ורופאי חדר מיון, אלו הבאים באינטראקציה עם ילדים ונוער, ישימו לב לתופעות ולסימפטומים שהוזכרו לעיל. מובן שתפקיד רופאים אלו מתמקד בעיקר בהכוון הבעיה למסילות אחרות כמו סיוע של עובדי רווחה, פסיכולוגים או פסיכיאטרים, אך תפקידו גם במתן יעוץ ראשוני ועזרה מיידית בבעיה הנידונה.

רגישות רבה נחוצה גם לצורך איתור ואיבחון מקרים יוצאי דופן וחולניים אלו, ובמקרה של פגיעה יש לאפשר לקורבן טיפול מהיר על מנת לצמצם את אפקט הנזק לקורבן. אין ספק, שלחיבור זה, הבוחן בעיקר את הפגיעה והנזק הפסיכולוגי הנגרם לקורבנות, מספר היבטים עיקריים. ההיבט המניעתי - מניעת המשכיותם של פגיעה מינית בילדים והיבט טיפולי - טיפול מיידי מנטלי ופיזי של הרופא, טיפוח והכוונה של הפגועים להמשך טיפול בין פיזי בין נפשי.

היקף הנזק הוא עצום. דווקא קשר השתיקה סביב נושא כאוב זה מונע מאנשי הרפואה איתור מוקדם של הפשע, ובמקרה שהילד כבר בוגר יש קושי בחשיפת גורמי ההרס בגלל שימוש הקורבנות במנגנוני הכחשה והדחקה כדי להעלים את עוצמת הכאב וההרס האישי. אין ספק שיעוד הרופאים לסייע לאותם קורבנות להתפתח באופן נאות, להבריא את נפשם וגופם ולפתוח במסע מחודש אל חיים בריאים יותר.

ביבליוגרפיה

1. גליק, ש., התעללות בילדים, הרפואה, 141, 2002; 1: 882-879.

2. זומר, א., היזכרות מאוחרת בהתעללות: זיכרונות מלאכותיים או האתגר הבא בפסיכותרפיה? שיחות, 1994; ט', 1: 50-46.

3. כהן, ת. לחיות בצל הסוד, גילוי עריות - גילויים אישיים, תל אביב: מודן; 1991.

4. קמה, ל. (1995). עמדות וכוונות התנהגות של צוותים רפואיים (אחיות ורופאים), הפועלים בחדר מיון ביחס לאלימות כלפי ילדים, עבודת מ.א., חיפה, אוניברסיטת חיפה.

5. קריגר, י., ולוי, ע., ניצול מיני של ילדים בידי נשים, הרפואה 131, 1996; ט: 340-337

6. Badger, L.W., Reporting of child abuse: Influences of characteristics of physician, practice and community. Southern Medical Journal, 1989; 82: 281-286.

7. Banning, A., Mother-son incest: Confronting a prejudice. Child Abuse and Neglect, 1989; 13: 563-570.

8. Bentovim, A., Preventing sexually abused young people from becoming abusers, and treating the victimization experiences of young people who offend sexually. Child Abuse and Neglect, 2002; 26: 661-678.

9. Bentovim, A., Boston, P. and Van Elburg, A., Child sexual abuse: Children and families referred to a treatment project and the effects of intervention. British Medical Journal, 1987; 295: 1453-1457.

10. Briere, J. & Elliot, D., Sexual abuse, family environment, and psychological symptoms: On the validity of statistical control. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993; 61: 284-288.

11. Brown, G.R., & Anderson, B.A., Psychiatric morbidity in inpatients with childhood histories of sexual and physical abuse. American Journal of Psychiatry, 1991; 148: 55-61.

12. Cahill, L. et al., Beta-adrenergic activation and memory for emotional events, Nature, 1994; 371: 702-704.

13. Dubowitz, H., & Newberger, E., Pediatrics and child abuse. In D. Ciccehtti & V. Carlson (Eds.). Child maltreatment: Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect (pp. 76-93). New York: Cambridge University Press, 1989.

14. Finkelhor, D., & Brown, A., The traumatic impact of child sexual abuse: A conceptualization. American Journal of Orthopsychiatry, 1985; 15: 530-541.

15. Finkelhor, D., Epidemiological factors in the clinical identification of child sexual abuse. Child Abuse and Neglect, 1994; 17: 87-80.

16. Freud, S., The etiology of hysteria. The complete psychological work of Sigmund Freud. London: Hogarth; 1962.

17. Freud, A., Further remarks on the neuro-psychoses of defense. Standard edition, Vol. 3, London: Hogarth; 1896/1962.

18. Giovannoni, J.M., & Becerra, R.M., Defining child abuse. New York: The free Press; 1979.

19. Golding, J.M., Sexual assault history and physical health in randomly selected Los Angeles women. Health Psychology, 1994; 13: 130-138.

20. Goodwin, J., The etiology of combat-related post-traumatic stress disorder, In T. Wiliams (Ed.), Post Traumatic Stress Disorders: a handbook for clinicians, Cincinnati, Ohio: American Veterans; 1987, pp. 1-18.

21. Green, A.H., Core affective disturbance in abused children. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 1981; 9: 433-446.

22. Gunderson, J.G. & Sabo, A., The phenomenological and conceptual interface between Borderline Personality Disorder and PTSD, American Journal of Psychiatry, 1993; 150: 19-27.

23. Hepburn, J.M., The Mind-body Split and Body Memory, Free Association, 1996; 6: 589-606.

24. Livingston, R.M., and Amer, A., Sexually and physically abused children. Child and Adolescent Psychiatry, 1987; 27: 413-415.

25. Loftus, E.F., The reality of repressed memories. American Psychologist, 48, (1993); 518-537.

26. Loftus, E.F., Polonsky, S. & Fullilove, M.T. Memories of childhood sexual abuse: Remembering and repressing, Psychology of Women Quarterly, (1994); 18, 67-84.

27. Mainz, M., Wehrspann, W., Klajner-Diamond, H., et al., Review of 25 children 6 years of age and under who were sexually abused. Child Abuse and Neglect, 1986; 10: 233-229.

28. Neumann, D.A., Houskamp, B.M., Pollock, V.E., & Briere, J., The long-term squeal of childhood sexual abuse in women: A meta-analytic review. Child Maltreatment, 1996; 1: 6-16.

29. Noll, J.G., Trickett, P.K., & Putnam, F.W., A prospective investigation of the impact of childhood sexual abuse on the development of sexuality. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2003; 71, 3: 575-586.

30. Pimolott-Kubiak, S., & Cortina, L., Gender, victimization and outcomes: Reconceptualizing, Journal of Counsulting and clinical psychology, 2003; 71, 3: 528-539.

31. Russ, M., Shearun, E., Clarkin, J., Harrison, K., Hull, J., Subtypes of self-injurious patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 1993; 150: 1869-1871.

32. Rutter, M., & Quiston, D., Long term follow-up of women institutionalized in childhood: Factors promoting good functioning in adult life. British Journal of Developmental Psychology, 1984; 18: 225-234.

33. Schein, M., Biderman, A., Baras, M., Bennett, L., Bisharat, B., Borkan, J.M., Fogelman, Y., Gordon, L., Steinmetz, D., Kital, E., The prevalence of a history of child sexual abuse among adults visiting family practitioners in Israel. Child Abuse & Neglect, 2000; 24: 667-675.

34. Shor, R. Pediatricians in Israel: Factors which effect the diagnosis and reporting of maltreated children. Child Abuse & Neglect, 1998; 22, 2: 143-153.

35. Talley, N.J., Fett, S.L., Zinsmeister, A.R., & Melton, L.J. 3rd., Gastrointestinal tract symptoms and self-reported abuse: a population-based study. Gastroenterology, 1994; 107: 1040-1049.

36. Terr, L.C., Childhood trauma: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 1991; 148: 10-20.

37. Trickett, P.K., Noll, J.G., Reiffman, A., & Putnam, F.W., Variants of intrafamilial sexual abuse experience: Implications for long-term development. Journal of Development and Psychopathology, 2001; 13: 1001-1019.

38. Zimrin, H., A profile of survival. Child Abuse and Neglect, 1986; 10: 339-349.